Legionella

Wat is legionella?

Legionella is een verzamelnaam voor bacteriën die specifieke longziekte kunnen veroorzaken. De legionellabacterie komt wereldwijd overal voor en gedijt het best in warm water (20 tot 50 °C).

Legionellose kan worden veroorzaakt door het inademen van een waternevel die besmet is met de legionellabacterie. De infectie vindt plaats door het inademen van een besmette waternevel. Overdracht van mens op mens is nog niet vastgesteld. Een inname via de mond van de legionellabacterie (via drinkwater) heeft geen ziekteverwekkende gevolgen. De bacterie is namelijk niet bestand tegen een zuur milieu en wordt gedood door het maagzuur. Er zijn twee vormen van legionellose:

• legionellapneumonie (veteranenziekte), een ernstige vorm van longontsteking
• Pontiacfever, een minder ernstige, griepachtige aandoening.

Legionella in Nederland

Jaarlijks worden twee- tot driehonderd gevallen van legionellapneumonie gemeld bij de GGD’en. Geschat wordt dat 5 procent van de longontstekingen met ziekenhuisopname wordt veroorzaakt door legionella. Ongeveer de helft van de patiënten heeft de besmetting buiten Nederland opgelopen. De Gezondheidsraad schat dat er jaarlijks 800 patiënten in het ziekenhuis behandeld worden voor een longontsteking door legionella. Van deze patiënten overlijdt ongeveer 10 procent. In 1999 overleden zeventien patiënten die allen de Westfriese Flora in Bovenkarspel bezochten. Enkele maanden later deed zich een vergelijkbare cluster voor in het Belgische Kapelle. In de zomer van 2006 was er een uitbraak in Amsterdam met 31 legionellapneumonie patiënten. In Nederland waren er in 2006 twee sterfgevallen ten gevolge van legionella die in verband gebracht werden met de verwerking van potgrond.

Risicofactoren

In algemene zin is ieder individu kwetsbaar voor biologische agentia. Dit heeft te maken met het feit dat er tussen de mens en het organisme altijd sprake is van een dynamisch evenwicht tussen enerzijds de afweer van de mens (gastheer) en anderzijds het organisme. Bij een verstoring van dit evenwicht, kan één organisme gaan overheersen en klachten gaan veroorzaken.

Voor legionella zijn de volgende risicofactoren beschreven:

• ouder dan vijftig jaar
• roken
• mannen
• chronische hart- en longproblematiek
• diabetes (suikerziekte)
• ernstige nierziekte
• orgaantransplantatie
• sommige medicijnen
• bepaalde vormen van kanker.

Beroepsziekte

De kans op een legionellabesmetting is hoger voor mannen en neemt toe naarmate de leeftijd stijgt. Het gemiddelde aantal gemelde beroepsziekten ligt per jaar gemiddeld rondom de honderd gevallen. Hierbij moet worden aangetekend dat er waarschijnlijk sprake is van een forse onderrapportage. Dit is gebaseerd op de gegevens van Osiris, het infectieziektenregistratiesysteem van het RIVM.

Er is kans op legionellabesmetting als gevolg van doelbewust (gericht) werken aan systemen met kans op legionellabesmetting én als gevolg van situaties waar blootstelling aan legionella een ongewild bijverschijnsel is (niet-gericht werken). Voorbeelden van werkplekken waar gericht met legionella kan worden gewerkt, zijn natte koeltorens, beregenings- en gaswasinstallaties.

In de periode 2002-2004 werden bij het Nederlands Centrum voor Beroepsziekten (NCvB) zeven arbeidsgerelateerde gevallen van legionellose gemeld. Dit waren in alle gevallen mannen, in leeftijd variërend van 43 tot 57 jaar. In hun werk kwamen zij waarschijnlijk met aërosolen in contact. Het betrof een balkman bij een asfalteermachine, een servicemonteur van waterpompinstallaties, een technicus in de staalproductie, een procesoperator in de chemische industrie, een ambtenaar na een dienstreis in India, een loodgieter en een medewerker groenvoorziening bij een gemeente.

In de periode 2001-2007 werden 52 arbeidsgerelateerde ziektegevallen gemeld in Osiris (RIVM), waarbij het merendeel van de werknemers (onder andere chauffeurs) de ziekte in het buitenland had opgelopen.

In 2021 werd één legionellabesmetting gemeld bij een expat.

Risico-inventarisatie en -evaluatie

Bij uitvoering van de algemene RI&E moet vooral beoordeeld worden of er risicovolle watersystemen (douches) in een organisatie aanwezig zijn en of er een beheersplan is dat past bij de aangetroffen risico’s. Brandhaspels zijn een bron van bacteriegroei door het stilstaande water en het enigszins poreuze rubber. Daardoor is bacteriegroei goed mogelijk. Het gebruik van een keerklep beperkt het risico niet wezenlijk. Doorgaans is de kans op besmetting nihil door de te grote waterdeeltjes bij gebruik. Voor de zekerheid wordt de haspel vaak voorzien van een verzegeling om te voorkomen dat de slanghaspel voor andere doeleinden dan brandbestrijding gebruikt wordt.

De ontwikkeling naar vernevelende blussystemen zou de kans op inadembare besmette waterdeeltjes vergroten (zie overzicht met links van UNETO). Vooralsnog betreft het automatische waternevelsystemen, waarbij geen mensen aanwezig zijn.

Het risico op legionellabesmetting neemt toe als:

• de lengte tussen tappunt en hoofdwaterleiding groot is (meer dan 5 meter)
• de waterleiding in een warme omgeving loopt (door een warmwaterleiding, onder en platdak of nabij installaties)
• water langere tijd stil blijft staan (geen wekelijks gebruik).

Als op grond van de aandachtspunten risico’s gesignaleerd worden zou ten minste wekelijks spoelen of een thermische reiniging in een beheersplan opgenomen moeten zijn.

Maatregelen

Er zijn diverse technieken om te voorkomen dat legionellabacteriën kunnen groeien. Doel is de eigenaar van het watersysteem optimaal in staat te stellen de juiste combinatie van technieken te (laten) gebruiken voor zijn installatie. De voorkeursvolgorde voor deze technieken van de wetgever is in 2024 nog niet gepubliceerd in de Staatscourant als aanvulling op de Regeling Legionellapreventie. Artikel 9 is daarvoor gereserveerd.

De technische maatregelen moeten aanvullend zijn op de ontwerpkenmerken. Hierbij geldt natuurlijk dat het de voorkeur verdient zo te ontwerpen dat technische beheersmaatregelen zo min mogelijk nodig zijn. Bij het toepassen van de technische maatregelen hoort ook een controleprogramma. Het geheel van maatregelen met een beheersprogramma in het legionellabeheersplan bepaalt het beschermingsniveau.

Diagnostiek en behandeling

Legionellae zijn zwak gramnegatief aankleurende staafjes. De familie der Legionellaceae wordt onderverdeeld in meer dan 48 species. Ze zijn op verschillende manieren te diagnosticeren, afhankelijk van de vraagstelling, namelijk door kweek, urineantigeentest, serologie (bepalen van antistoffen in het bloed), polymerasekettingreactie (PCR) en directe immunofluorescentie (DFA).

De prognose van een legionellapneumonie wordt sterk beïnvloed door de snelheid waarmee de juiste therapie wordt ingezet. Fluorochinolonen (ciprofloxacine, levofloxacine, moxifloxacine) worden als antibiotica van de eerste keuze beschouwd. Macroliden (azitromycine, claritromycine of erytromycine) zijn tweede keus.